La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Existen varios tipos de historia clínica, dependiendo de la especialidad médica.

La historia médica psicológica cuenta con sus propias particularidades. A continuación veremos qué se tiene en cuenta en la historia clínica psicológica de un paciente.

¿Qué es la historia clínica en psicología?

En Introducción a la psicopatología y la psiquiatría se define la historia clínica en psicología como el registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital.

Se trata por tanto de una herramienta indispensable para el profesional de la psicología, pues le permite conocer los antecedentes del paciente y le sirve como orientación en el diagnóstico.

Modelo de historia clínica psicológica

No hay un modelo estándar para la historia clínica en pacientes de psicología, sin embargo sí hay bastante consenso sobre los datos que no deberían faltar en un documento de este tipo. Por ejemplo, este el modelo empleado por el Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid recoge los siguientes apartados:

(1) Consentimiento informado

El paciente debe informar el consentimiento informado para que sus datos figuren en el historial médico. Como quizás sepas, a partir de la entrada en vigor de la GDPR es especialmente importante que el paciente de autorización para cualquier tratamiento de sus datos.

(2) Historia biográfica

Aquí se especifica el motivo de la consulta con el psicólogo, así como sus antecedentes vitales (datos demográficos, trabajo, síntomas previos…).

(3) Transcripción de las sesiones

Cada sesión se transcribe en tres apartados:

  • Información: se describe de forma resumida el transcurso de la sesión y lo que ha ocurrido desde que el paciente tuvo la anterior sesión.
  • Tratamiento: se da una breve explicación funcional del caso.
  • Tareas: Se detallan las tareas que debe realizar el paciente de cara a la próxima sesión.

(4) Fichas resumen

Donde se recoge de forma esquematizada los avances de cada sesión. Es decir, es algo así como un resumen organizado del apartado anterior.

(5) Ficha Excel

Tras finalizar el caso todos los datos cuantitativos se recogen en un Excel para usarse como material de ayuda en futuras investigaciones.

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